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日志

 
 

从津液角度识伤寒  

2017-11-06 19:35:14|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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讲者简介

孙立彬,男,主治中医师,北京孔医堂中医门诊部,毕业于河北中医学院,北京市中医药学会师承工作委员会委员,孔伯华名家研究室,胡希恕名家研究室成员,临床善用经方治疗常见病。


 学术上重视整体观念,临床中强调辨方证与病机相结合。既重视独特症状在每个疾病发展过程中所代表的病机,又重视每个疾病发展变化过程中的整体规律。从经典入手,结合中医内科学理论体系,化繁于简,力求从简单入手论治疾病。

 



中医家推荐


清代医家陈修园在《医学三字经》中说,长沙论叹高坚存津液是真诠”,认为存津液为治伤寒之要,颇得后世医家赞许。今日孙立彬老师发皇提出调津液一说,从津液链的角度,在《伤寒论》常见症状提炼津液盛衰、输布和循行异常的核心病机,通过桂枝去桂加茯苓白术汤桂枝二越婢一汤麻黄升麻汤临床运用实例彰显其用可谓善学者矣。荐与同道


录音原文翻译稿:


 

    各位老师、各位师兄,今天借李老(李士懋)的学术传承平台谈谈我对伤寒的一些认识,希望能给大家一些启发。


一、一步一步识伤寒 


    对《伤寒论》的认识,应该是从大学开始的,可惜那会儿年轻,觉得它远离临床,所以并没有什么明确的认识,仅仅只是按考试要求背诵了条文。唯一能够回忆起来的案例是老师用越婢加术汤治疗肾炎的一个案例。我当时想的就是越婢加术汤可以治疗水肿,是从病的角度去接触伤寒的。


    毕业以后,用《伤寒论》的机会也不是很多,当时中医圈里可能更多的是从温病的角度去考虑一些问题。我最开始是在基层,西药用得多,偶尔用中药也是银翘散、桑菊饮等。记得我还没有毕业时,有一次母亲感冒,我发现有往来寒热的特点,当时是找老家一个信任的中医看病,我自认为作为一个中医学子,就跟他探讨:“这往来寒热,像不像《伤寒论》里少阳的小柴胡证?”结果他说:“你懂什么呀?什么叫小柴胡,什么叫少阳啊?不是这个。”然后开了荆芥、防风这一类的方子。可能从那个时候就形成了疑问,《伤寒论》究竟能不能治病?


    再接触《伤寒论》,是学习刘渡舟老师的理论体系,还有郝万山老师讲课的视频。这时才感觉《伤寒论》是一个完整的体系,应该是可以治疗一些疾病的。继续学习,就涉及到一些六经实质的问题,这是我们在讨论过程中都绕不出去的一个坎。在那个时候,这是从经络来讲,就说六经中太阳经可能是足太阳膀胱经。我们学过针灸的经络,马上想的就是手太阳在哪,然后觉得跟这些条文又很难对应起来。这种情况下,再研究《伤寒论》,感觉还是很陌生,于是就放下了。


    之后就接触到胡老的体系,跟着冯老学了两三年,方证体系就占据了思维的主导,会从方证的角度去考虑一些问题,可以用经方来治疗一些临床常见病。比如桂枝汤、大小青龙汤、理中汤、苓桂术甘汤等的应用。从临床的直接应用来说,我觉得方证是非常好的一个入门手段。


    在学习和交流中,我思考了一些问题,存在一些困惑。胡老解释27条说,“此无阳也”的“阳”不是说阳气,而是说津液。我就绕不过这个弯来,总觉得阳就应该有热。还有一次和老师交流时,他说《伤寒论》不就是两句话,一个保胃气,一个存津液。再回来读刘渡舟老师的书,他也在聊一个津液链的问题。那么所有的问题都指向了一个核心的机理:津液。那么津液具体是什么样的呢,这在我心里是一个疑问。


    随着自己用《伤寒论》的频率增大,就会探讨一些原文。说到津液的第一条就是“凡病若发汗、若吐、若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈”,这应该提出两个词,一个是津液,它有两个方向,亡与和。以津液为主体,疾病的发展过程中出现病态就是津液的一种消亡,我们治病的目的就是使津液和,回到它原有的体系。我当时是从这个角度去理解津液,还只是一个概念。


    接着我又遇到了一个老师,他对《伤寒论》疾病的认识跟我们平常有所不同。比如同一个病人的舌苔、脉象,我说的是寒或热,他说的是润或燥。我百思不得其解,看了一个星期以后,我突然间就想到了,这个润和燥的后面是不是有一个对应的载体呢,这个载体是不是人体的水液呢?老师说,把水改成津液,这样就符合《伤寒论》的原文了。那一刻我突然间就有点明白了什么叫津液、什么叫润燥。通过从润燥这个角度来考虑问题时,可能就反应了背后津液循行的链条,这个链条我觉得刘渡舟老师也提到了。《伤寒论》很多条文,比如“大下之后,发汗,小便不利,亡津液故也”,“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈”,仲景一直在强调津液肯定是活动的,那津液链条的形式就出来了。


二、从津液角度识伤寒


    既然已经有了物质基础,那这个津液就要和中医理论学的“气血津液”概念作一个区分。气血津液有阴阳的概念,相对来说,气是阳,津液就是阴液。而《伤寒论》里的津液,不仅仅是阴液的问题,更应该是活力的问题。按照胡老的理论体系来说,津液属阳,这个阳就更能表明与阴液的区别。


    从这个角度切入,对《伤寒论》的六经,我也有了一个认识,它是从正邪角度来分的。当然对六经的认识,比如说刘渡舟老师学派会涉及到经络,而冯老的方证学说涉及到表里和半表半里的一些定位,如果能够在这些基础上再把正邪加进去,我觉得会更丰满一点。


    再来看发病状态,比如说为什么太阳病很多发生在表证呢,因为正气比较足,没有伤津液,所以治疗时可能发汗就可以了。到阳明就属于邪比较盛,而正气已经抵抗不住邪气了,以邪盛为主。进入少阳的阶段,就是正虚邪恋的状态。进入三阴,邪气就不作为一个重要的着眼点了,更多的是反应正气的虚损。从条文上来看,正气的不足应该有两种,一种是绝对的津液不足,比如说太阴病。而少阴病,不仅仅是津液的丧失,有时有精神上的丧失。比如条文只提到了“但欲寐”,并没有说到实际物质的损失。稍微扩展一下,涉及到四逆散分类的问题,比如说他只是精神上的抑制,导致了整体的壅塞状态,这是我的一个认识,不一定准确。而厥阴病大多是在聊一些局部症状,比如说局部的厥、咽痛、下利、哕,这些局部症状就是身体暂时的虚损,导致影响整体的抗邪能力。治疗上,比如白头翁汤、桔梗汤,甘草汤等等都是针对局部,先解决局部问题,在津液恢复的状态下,再来考虑整体。


三、对津液链的认识 


    这是从框架上来认识津液,只是谈到了《伤寒论》。回头再看《金匮要略》,里面有很多病和津液脱不了关系。比如说“痉暍湿”,“痉”是津液的缺乏导致津液的输布不利,肌肉间的津液的缺乏,“暍”是暑湿导致的流动不畅,“湿”是津液停留而不再流动的表现形式,包括水气、痰饮,可能都是这方面的问题。百合病里有说,“百脉一宗,悉致其病”,这个“宗”有的人说是气血,我觉得这应该是说所有的疾病发展都有一个基点,这个基点就是津液。因为治疗上有这么一个说法,“见于阴者,以阳法救之;现于阳者,以阴法救之”。治疗百合的方子基本上都是一些补阴的方子,比如说百合地黄汤、百合知母汤。那另一方面,治疗水气病的方子里几乎很少有滋阴的东西,无论黄芪类方、茯苓类方,还是越婢加术类方。这样的话,我觉得阴阳代表的就是润燥的问题了。中医基础理论的病机学说里提出重要的一点,津液代谢失常,我觉得这个可能就是认识《伤寒论》一个核心的机理。我们认识《伤寒论》,可能是从症状入手的,再深入一点,涉及到病机的话可能就是津液了。


当津液出现病态,即“亡津液”,有时并不是津液的缺失,还有津液分布不均的情况。比如五苓散证,出现口干不欲饮。整体是不缺乏津液的,但分布出现了问题,有需要的地方津液少,不需要的地方津液多,这也叫亡津液,这也是我对津液链的一个认识。


很多人提出“保胃气、存津液”,我觉得“调津液”会更准确一点。伤寒论》多数方子都是用来调整津液的,比如说麻黄汤、桂枝汤,这两个方子的着眼点是表寒比较重,当然二者也是有区别的。麻黄汤证的表现,津液整体被束缚,寒主收引,这种情况下,我们要从表解,从汗解,也是从水液入手。而关于桂枝汤的第12条、第42条、第45条第95条原文中的“阳浮阴弱”、“脉浮弱”、“营卫不和”这些词,提示的是指挥系统和执行系统出现了不调和。这里的“阳浮阴弱”,我是这样理解的,气是往上顶的,血是少的,这样指挥系统和执行系统就出现了不调和,桂枝汤就是用来调和的,一方面把阴液充实起来,另一方面解表。如果把桂枝调整津液里阴的这部分的功能加上,就很好理解太阴中风用桂枝汤的说法了。包括桂枝汤的很多变方,比如桂枝加芍药汤、小建中汤,为什么是从桂枝汤变过来呢?我觉得从阳浮阴弱这个理论去看,阴弱要补阴,阳浮要解表,这应该是有一定道理的。


比如苓桂剂类方,很多都是以利小便为主的,也是通过拉动津液,使津液恢复到正常轨道。五苓散更多的是针对散水,水液不能上达就会渴,向下的气化不利就会小便不利,这是从气化的角度来对津液进行了重新的输布。猪苓汤是纯利小便,已经不管表症了。防己茯苓汤也是这样的,治疗表虚水气不利。


关于越婢汤,我听过一个戏说,越婢汤是“越过脾”的意思。因为在《黄帝内经》里对水液输布的认识是两条通道,第一条通道是通过脾的升清到肺等,第二条通道是肺肾三焦这条通道。有时我们不需要脾参与,比如咳喘,水液积聚在肺,通过肺肾三焦这个通道,迅速把水拉下去,这样治疗会更迅速一些。比如越婢加半夏汤可以用在肺胀、咳嗽。为什么要越婢加术呢?肺肾三焦这条通道我们救急情况下可以用,但正常情况下还是应该回到主流的脾的通道里来,所以再加术,这是从方子的角度来说。


四、案例举隅


每个人的门诊病种不是那么广泛,可能某个方子我会用到很多,但某个方子可能没有在临床实践过,所以后面这些例子只是从经验的角度给大家一些拓展。


从太阳病来说,方子用得最多的往往不是桂枝汤、麻黄汤。我现在在宁波工作,环境是多雨多湿的,所以这里的人偏湿比较多,当他有外感时,首发症状往往不是典型的太阳伤寒或太阳中风。我原来在北京时用桂枝去桂加茯苓白术汤的机会很少,北京的气候是干燥的,而在宁波几乎每天都用。


第一次用是给一个朋友,感冒二十多天,一直反反复复,卡他症状不是很明显,身上乏力,头重,嗓子不舒服,不想吃东西。这种病有时判断起来非常难,如果稍微辨得不准确一点,就辨到小柴胡汤证去了,因为有胃气不和的症状。但是看一下第28条原文,病人都会告诉你用过发汗类的感冒药或板蓝根,但是其表现仍是“头项强痛,翕翕发热,心下满”,只是满和食欲不振区分起来比较困难。当时他的症状基本上就是与28条原文一样,我就开了桂枝去桂加茯苓白术汤。白芍、白术、茯苓等,我直接就开40g,因为原方就有三两。过了三四天,他说吃了药第二天就好了,神清气爽。他感冒用过药后,全身的正气就会充足地调动,但是可能有不正确的调动,调动到了身体的上部,下不来了,链条就被卡住了。并不是水多水少的问题,而是中间的环节出现了问题,想下下不来,所以出现水液过分的集聚在上面。此时如果用桂枝,就会出现方向性的错误,桂枝是向外散的,这个通道已经用过了,没有作用了。剩下另外一条通道就是利小便,就急需把水收回来,芍药味酸,是往里收的。如果不去桂枝,既往里收往下走,同时又往上走,就会出现津液不知道往哪个方向走的问题。所以必须把桂枝去掉,把津液往里一收,茯苓、白术益气健脾一拉动,津液链条就恢复了正常,后续缺什么补什么,就是很自然的问题了。很多病人都是这样的表现,所以这个方子使用以后,我迅速抓住了它的辨证要点,津液在上下不来,主要的表现是头痛。 


第二个从津液角度用得多的方子是桂枝二越婢一汤,最开始是用到自己身上。我理解不了第27条原文,但是我总有一个困惑,临床上单纯的风寒或风热感冒的病人非常少,最多见的是既有寒又有热的感冒,比如既流清涕,嗓子又疼,单纯用风寒还是风热的方子都比较麻烦。我经常就会这样,感冒了第二天就会化热,流清鼻涕的同时嗓子疼得不得了。我就试了一下桂枝二越婢一汤,立竿见影。后来我总结了它的症状,其实原文已经总结得很清楚了,“发热恶寒”是有表证,比如流清涕,怕冷这些表证是存在的,但是“热多寒少”,我的理解是热的症状表现远大于发热恶寒的表现,比如嗓子痛远超过了流鼻涕这个症状,这是从原文去看。从药的方向性去看,桂枝汤解表,越婢汤拉动了肺肾通道,这时喝水立刻就能把水补进去。之后我就铺开了用这个方子,用在什么地方呢?第一,就像这种类型的感冒,在宁波少见,在北方常见,现在北京的朋友感冒,我几乎就是开这个方子,反馈效果很好。第二,宁波有很多鼻炎患者,尤其是鼻窦炎,流脓鼻涕的,这个方子我用在这上面很多,我把它作为一个类似热型鼻炎的主方来使用。 


我举的两个例子都反应了太阳篇津液异常的变化。用伤寒的原文来说,应该是第16条所说的,此时它已不是一个常规的太阳病了,出现了津液异常的调动,也就是所谓的“坏病”。《伤寒论》里指出了原始用什么方子,坏病了用什么方子,是从经验的角度去认识。


其他比如水气篇,用防己茯苓汤治疗一个女性脸上肌肉的跳动,包括用木防己汤、己椒苈黄汤等,但是作为基层门诊,不会有那么多相对比较重的病人。所以虽然有一些例子,但是我觉得还不足以作为一个论证来支撑论点,我就不再赘述了。


还有一个方子可以聊一下,就是麻黄升麻汤。我们单纯从津液的角度去聊麻黄升麻汤,如果要涉及到某一经,这个问题讨论起来就比较复杂了。我第一次使用麻黄升麻汤时,遇到了一个照着麻黄升麻汤条文生病的病人。2012年一个上四年级的女孩,她来看病时全身瑟瑟发抖,体温38.9℃。家长说她是化脓性的扁桃体炎,整个咽部有脓点充血。病人已经输了五天的阿奇霉素,口服的也是阿奇霉素,但是烧依然没有控制住,用完药后,她出现了不吃东西,身体开始逐渐怕冷,还有拉肚子的一些症状。由于不吃东西,小孩面色就开始变得苍白等一派虚象。家长很紧张,来看中医的目的很简单,就是想把孩子的脾胃调整一下,然后继续接受西医的治疗,不相信中医能治好这个病。我就跟她讲,原文跟这个病非常像,“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止”。家长就勉强答应试一下,因为她是偷偷带孩子来看的,家里其他人也不相信中医。所以我压力很大,如果治不好,就更加坚定了他们对中医的不信任。我还是开了麻黄升麻汤这个方子,留了电话给她。一直到第三天下午,收到家长发来的感谢短信,说孩子当晚就退烧了,没有再烧起来。 


从组成上来说,我觉得它是由四组药组成的,它反应了津液运行的各个方面。第一组药是麻桂各半汤,麻黄、桂枝、芍药、甘草;第二组是清热的药,白虎汤在里面,石膏、知母、甘草;第三组药是参术汤在里面,干姜、茯苓、白术,我认为参术汤就是恢复脾胃动力的,同时还有拉动水液的作用;第四组药,在这种情况下会出现津液的缺乏,所以用到当归、玉竹一类的药来补充身体缺乏的阴液,而黄芩、升麻就是攻的药物。整个方子就像团队一样,各走各的位置,各干各的事情,把身体的不平衡的状态扭转过来。


临床不可能天天碰到典型的病例,所以要把它拓展,我觉得以津液为基础的拓展会更好一点。后来我也问了一些老师,有一个老师就和我说,这个不就是一个虚实夹杂。虚实夹杂和上热下寒这些概念在脑子里逐步成型之后,我拓展了几个病。第一个病是扁桃体肥大,病例并不多,治疗过两例,效果也不错。第一例是我有次从哈尔滨回北京的火车上,上铺呼噜声特别大,早上起来时那个人就说对不起大家,他是咽喉总是慢性的肿大,导致鼾声如雷。当时我和他无意中聊了一句,说这个病也许我这个中医能治。后来他就到我的门诊来看了,开了药过了两周以后,他跟我说这个药真的可以缓解一些,但是具体缓解到什么程度,并没有什么指标,只是听他的口述。第二例是老家的一个领导,是呼吸暂停,总是晚上睡觉时被憋醒,我也用过一次,后来他说基本上已经听不到打鼾的声音了。


麻黄升麻汤拓展应用的第三个病是痤疮。比如说脓包型的痤疮,就是胡老使用大柴胡合桂枝茯苓丸的那个证,但下虚的表现可能会更明显一点,这种情况下用麻黄升麻汤的效果还是很明显的。


鼻窦炎可能会用到此方,轻的病例我用桂枝二越婢一汤,相对时间比较长、症状重的病例我就用麻黄升麻汤,因为这两个方有相通之处。桂枝二越婢一汤只是用到了麻黄升麻汤的前半部分药,没有用到黄芩、升麻和滋阴药,所以说轻的时候可以用桂枝二越婢一汤,虚实错杂比较明显的情况下用麻黄升麻汤也是可以的。


刚才举的几个例子,我们首先看到的是当时的症状,但我在治病过程中应用更多的思路是这个症状背后津液的盛衰、输布和它循行的情况。关于输布情况,《内经》里有一段原文,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,用方子来理解得更深刻一点。


第一环节饮入于胃”,可能出现两种情况,饮不能入于胃,可能小半夏汤就出现了饮入于胃过甚暂时还没找出合适的方子来。 

第二个环节游溢精气,上输于脾”,“上输于脾的功能过强,那可能走到脾约型里去了,上输于脾的功能过弱,可能就是出现泻心汤的症候了。 

第三环节脾气散精,上归于肺”,如果壅塞就可能出现麻黄汤越婢汤等麻黄类的一些型,如果上归于肺出现弱化水饮积聚,有可能就出现苓甘五味姜辛汤的症候里来。脾气散精过程中如果出现皮肤间水液积聚防己黄芪类的方子可能就派上用场了 


这条主线上应该是挂着很多伤寒的方子,只不过我现在认识深度还不够,不能一一地挂上去,如果大家觉得这个津液链真的有用的话,可以一起努力把它完善一下。

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